Intakeformulier

Welkom bij Maya & Bliss.

Om iedere behandeling of begeleiding zo goed mogelijk af te stemmen op jouw persoonlijke situatie, vragen wij je dit formulier volledig in te vullen.

De gegevens worden vertrouwelijk behandeld overeenkomstig onze Privacyverklaring. Uiteraard nemen we voorafgaand aan de behandeling het formulier samen nog even door.

Voordat je het intakeformulier invult, verzoek ik je de pagina Voorwaarden & Informatie door te nemen:

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Naam *

Voornaam

Achternaam

Adres *

PC + Woonplaats *

Voornaam

Achternaam

Telefoonnummer en/of emailadres *

Geboortedatum

WelkomWelkom bij Maya & BlissFijn dat je de tijd neemt om dit formulier in te vullen.Om jou zo goed mogelijk te begeleiden, vraag ik je vooraf enkele vragen te beantwoorden. Zo kan ik de behandeling of coaching zorgvuldig afstemmen op jouw persoonlijke situatie.De informatie die je verstrekt wordt vertrouwelijk behandeld overeenkomstig de Privacyverklaring.Het invullen duurt ongeveer 5 tot 10 minuten.Na het verzenden kun je direct een afspraak plannen.

Medische achtergrond

Meerkeuze

• Ik heb een pacemaker
• Epileptische aanvallen
• Hartkwalen
• Zwangerschap
• Depressie- of burnoutklachten
• Overige (svp hieronder toelichten)

Overig

Geboortedatum Overig Let

Verklaringen

• Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
• Ik heb kennisgenomen van de Algemene Voorwaarden.
• Ik heb kennisgenomen van de Privacyverklaring.
• Ik heb kennisgenomen van het Annuleringsbeleid.
• Ik geef toestemming voor de verwerking van mijn persoonsgegevens.

Let op: *

Verzend

Verzend eerst het intakeformulier en ga daarna door met het maken van de afspraak.