Intakeformulier

Wil je s.v.p. onderstaand formulier volledig en naar waarheid invullen? Met de uitkomsten kan ik dan met de behandeling hier rekening mee houden. Uiteraard nemen we voorafgaand aan de behandeling het formulier samen nog even door.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Naam *

Voornaam

Achternaam

Telefoonnummer en/of emailadres *

Geboortedatum

Medische achtergrond

Geef in het tekstvak hierboven op waar ik rekening mee moet houden bij de behandeling. Mocht je één van onderstaande aandoeningen hebben, wil je die dan aanvinken?

Meerkeuze

• Ik heb een pacemaker
• Epileptische aanvallen
• Hartkwalen
• Zwangerschap
• Depressie- of burnoutklachten
• Overige

achtergrond Geboortedatum Meerkeuze

Overig

Geef hier eventuele andere bijzonderheden op waar ik rekening mee kan houden.

Verzend

Verzend eerst het intakeformulier en ga daarna door met het maken van de afspraak.